首页 | 医院概况 | 工作动态 | 政策法规 | 公医与医保 | 计划生育 | 健康教育 | 支部工作 | 院务公开 
当前位置: 首页>>公医与医保>>正文
南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法
2016-09-02 14:13  

南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

各县(区)人民政府,各开发区(新区)管委会,市政府各部门:  

《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

                                             2015年9月11

南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

  第一条 为贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神以及国务院关于医疗制度改革的决策部署,建立统筹城乡居民基本医疗保险制度,推进城乡居民医疗保障均衡化,根据《中华人民共和国社会保险法》、《江西省委办公厅、省政府办公厅关于印发<南昌市人民政府职能转变和机构改革方案>的通知》(赣办字〔2014〕46号)等文件精神,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。

  第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

  (一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;

  (二)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

  (三)坚持权利和义务相统一的原则;

  (四)遵循个人缴费、集体扶持与政府补助相结合的原则;

  (五)筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应的原则;

  (六)重点保障城乡居民住院医疗需求,兼顾门诊费用适当补偿的原则。

  第四条 各级人力资源和社会保障局负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作;市、县区(开发区、新区)(以下称市、县区)医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作。

  发改、财政、卫计委、民政、教育、公安、食品药品监督、残联等部门应当协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章 参保对象和条件

  第五条 具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,应按本办法参加城乡居民基本医疗保险。

  第六条 外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的,可按本办法参保。

  第七条 本市辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生),应按本办法参保。

  第八条 参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

  第九条 参加城乡居民基本医疗保险与参加城镇职工基本医疗保险关系的转移接续及年限计算按有关文件规定执行。

第三章 基金筹集及参保缴费

  第十条 城乡居民基本医疗保险基金构成:

  (一)参保居民个人缴纳的医疗保险费;

  (二)各级政府的补助资金;

  (三)社会捐助的资金;

  (四)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入;

  (五)依法纳入的其他资金。

  第十一条 城乡居民基本医疗保险基金筹集采取个人缴费、集体扶持、政府补助相结合的方式。

    2016年度,参加城乡居民基本医疗保险按照每人每年120元的个人缴费标准。财政补助金额执行中央、省、市的有关规定。市、县(区)财政继续执行居民人均可支配收入高于全省平均水平成年人提高40元补助标准的政策。

  未成年人和在校学生的父母或监护人有单位的,个人缴费部分可由父母一方或监护人所在单位负担。

     鼓励用人单位或村(居)集体对职工直系家属或村民个人缴费给予部分或全额补贴。

  第十二条 建立城乡居民基本医疗保险个人缴费标准及财政补助标准适时调整机制。市人力资源和社会保障局会同市财政局根据社会经济发展水平、城乡居民收入水平、基本医疗保险基金收支运行情况和上级有关政策规定适时提出调整意见,报市政府批准后执行。

  第十三条 符合以下条件的城乡居民,其个人自缴部分按原渠道补助。

1、最低生活保障对象;2、重度残疾学生和儿童;3、丧失劳动能力的残疾人;4、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人;5、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵;6、重点优抚对象;7、农村五保供养对象;8、城镇“三无”对象;9、孤儿;10、家庭整体参保的70周岁以上(含70周岁)老年人;11、其它符合规定的人员。

  第十四条 城乡居民基本医疗保险参保登记

  (一)城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

  1、符合参保条件的本市户籍城乡居民应提供户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

  2、符合参保条件的外来经商、务工人员及其未成年子女提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、暂住证或用人单位及乡镇(街道)的证明、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

  3、个人自缴部分符合相关救助政策的城乡居民(第十三条规定的)提供相关部门的证明、户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张;

  4、符合参保条件的大学生提供学籍、学生证、身份证及其复印件。

  (二)城乡居民参保应在规定的期限内持规定的相关材料到相应的机构办理参保登记手续。

  1、城镇居民持所需要的材料到街道办事处(社区居委会)设置的城乡居民基本医疗保险经办网点办理参保登记,经办网点应及时将参保登记信息录入信息系统;

  2、农村居民由所在村委会统一组织参保。由村委会安排,统一上门收集参保资料、审核、登记农村居民参保信息后,汇总报乡镇医疗保险经办机构审核,审核合格后由乡镇医疗保险经办机构及时将参保登记信息录入信息系统;

  3、外来经商、务工人员及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的县(区)医疗保险经办机构办理参保登记,由县(区)医疗保险经办机构及时将参保登记信息录入信息系统;

  4、大学生参保由各高校以班级为单位统一登记,高校汇总后统一报南昌市医疗保险经办机构,南昌市医疗保险经办机构审核后将参保登记信息录入信息系统。

  第十五条 通过审核参保登记后,城乡居民应该在规定的时限内办理缴费手续。乡镇人民政府、街道办事处要做好缴费宣传及组织实施等相关工作。

  (一)城镇居民凭社会保障卡或医疗保险个人编号到指定的联网银行缴纳应由个人承担的医保费用;

  (二)农村居民参保由村民小组负责以家庭为单位统一收缴个人应缴费用并开具收款收据;村委会汇总各村民小组收缴的居民个人应缴费用及参保居民名单后报乡(镇)医疗保险经办机构;乡(镇)医疗保险经办机构系统审核比对,录入参保居民缴费信息后生成缴费通知单;村委会凭缴费通知单到指定的银行缴费后,银行出具进账单;村委会凭银行进账单到乡镇医疗保险经办机构开具行政事业单位资金往来结算票据;

  (三)城乡居民参保人员也可持社会保障卡到就近的银行缴费网点的ATM机上进行自助缴费;

  (四)个人自缴部分符合相关救助政策的城乡居民(第十三条中规定的,除“以家庭整体参保的70周岁以上(含70周岁)老年人”由医保经办机构自行认定外,其他类型人员适用本条款)经户籍所在县(区)的民政局确认身份后,并由县(区)民政局统一认定享受当年医保待遇的资格。之后,由各县(区)医保经办机构汇总人员信息,列出财政补助资金核拨清单,报同级财政局;同级财政局在收到资金核拨清单后,及时核拨相关补助资金到县(区)城乡居民基本医疗保险财政专户;

  (五)根据赣人社字〔2009〕301号文件精神,南昌市医疗保险经办机构在大学生参保确认后列出大学生参保补助资金核拨清单,按学校隶属关系分别报省财政厅、市财政局核拨大学生参保补助资金,并及时划入市大学生基本医疗保险财政专户。

  第十六条 市、县(区)教育局负责组织督促所属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生的参保工作。

    第十七条  城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日零时至12月31日24时。每年10月1日至12月31日为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费的时间。

  外出务工、经商的城乡居民个人参保缴费时间可根据实际情况延长至春节前后,但原则上不超过次年的3月底。自缴费之日起享受相关待遇。

  新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险,但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续。

  大学生参保登记时间为当年9月1日至12月底,医疗保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。大学生毕业之年医疗保险待遇年度延长至当年12月31日24时(期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外)。

    第十八条 城乡居民参保应当在缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费,缴费当期享受相应的医疗保险待遇。本办法颁布实行后,符合本办法规定的城乡居民应按本办法的规定缴费参保,中断缴费参保后续保时需补缴中断期间个人应缴的基本医疗保险费,办理中断续保的时间仍为每年的最后一个季度。

    缴费中断期间不能享受相应的医疗保险待遇,中断缴费的城乡居民按规定补缴费用后,自补缴费用的下一年度起享受医疗保险待遇。

  第十九条 按照财政补助分级承担机制,城乡居民基本医疗保险财政补助资金由市、县(区)财政列入年度预算。

    第二十条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,单独设立账户,实行收支两条线,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

    第二十一条 城乡居民基本医疗保险基金除用于缴纳城乡居民基本医疗保险风险调剂金、划作普通门诊统筹基金(大学生普通门诊包干费用)、大病保险资金及政策规定由医保基金支付的各类民生工程费用外,剩余部分作为城乡居民基本医疗保险住院统筹基金,用于对城乡居民基本医疗保险政策范围内发生的住院医疗费用(含门诊特殊慢性病等)给予一定比例的补助。

   普通门诊统筹基金和住院统筹基金分别列账,单独统计,但可调剂使用。

第四章 医疗保险待遇

  第二十二条 建立城乡居民(不含大学生)基本医疗保险普通门诊统筹制度,取消原城镇居民门诊家庭补助制度。普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,用于按一定的比例支付参保居民因疾病在基层定点医疗机构门诊就诊发生的符合规定的门诊医疗费用。门诊特殊慢性病发生的费用不在普通门诊统筹基金中支付。

  城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法另行制定执行。

  第二十三条 参保居民原门诊家庭补助账户内的余额不计利息,可继续用于本人及家庭成员在定点医疗机构就医,实行即时结算,用完为止。

  第二十四条 大学生普通门诊暂由市医疗保险经办机构按筹资额的15%的比例委托各高校实行普通门诊包干管理,具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定执行。

  第二十五条 门诊特殊慢性病待遇

  全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹基金年度最高支付限额,具体如下:

1、糖尿病限4500元;2、脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限3000元;3、慢性阻塞性肺气肿限2500元;4、慢性肝炎限3000元;5、肺结核病限2000元;6、精神病限1000元;7、艾滋病限7000元;8、高血压病限3000元;9、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上限3000元;10、冠心病冠脉支架置入术后限3000元;11、老年痴呆症限4000元;12、肾病综合症限2000元;13、重症肌无力限3000元;14、癫痫限3000元;15、肝硬化失代偿期限4000元;16、血吸虫病限4000元;17、帕金森氏综合症;18、系统性红斑狼疮;19、再生障碍性贫血;20、恶性肿瘤;21、血友病;22、器官移植后抗排斥治疗;23、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

    患多种门诊特殊慢性病种的,最高限额以核定的所患病种限额累加计算,最高不超过7000元/年。

    帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)年度最高支付限额按住院统筹基金(含大病医疗保险)年度最高支付限额执行。

  所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额计算范围。

    门诊特殊慢性病诊疗实行定点医疗管理,在定点医疗机构就诊属于门诊特殊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药均不另设个人先行自付比例,统筹基金支付比例参照住院支付比例执行,即一级(含一级以下)定点医疗机构支付90%、二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付60%。

  门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围,参照《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围》、《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊用药范围》执行。

  门诊特殊慢性病具体管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定执行。

  第二十六条 住院医疗待遇

  (一)起付标准和政策范围内的医疗费用支付比例:

                   起付标准                 支付比例

 一级医疗机构         0元                       90%

 二级医疗机构        400元                      80%

 三级医疗机构        600元                      60%

    政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

  (二)城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付额度为10万元。

  第二十七条 建立城乡居民大病保险制度。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素,2016年从城乡居民基本医疗保险基金中按每人每年32元的标准划出作为城乡居民大病保险的保费,城乡居民大病保险的承办公司通过公开招标确定。

    在一个医疗保险年度内,城乡居民基本医疗保险住院统筹基金(含门诊特殊慢性病)年度最高支付额度以上政策范围内的医疗费用由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付;住院统筹基金支付费用4.5万元以下部分按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付;4.5万元至10万元段内由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付。

  城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付费用4.5万元以下的,参保居民年度累计自付的政策范围内住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用超过上上年度我市城乡居民加权收入〔(城镇居民人数*上上年度城镇居民人均可支配收入+农村居民人数*上上年度农民人均纯收入)/(城镇居民人数+农村居民人数)〕以上的医疗费用,由承办城乡居民大病保险的公司按照50%的比例支付。大学生人数不列入城乡居民加权收入的人数计算。

  城乡居民大病保险特殊用药支付政策由承办城乡居民大病保险的公司按照国家和省人社厅有关文件执行。

    城乡居民大病保险的年度与城乡居民基本医疗保险年度一致,城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元,享受大病保险特殊用药的参保居民最高额度在35万元的基础上作相应额度的增加。

    第二十八条 城乡居民大病保险保费划入标准、起付线、最高限额等可根据大病保险基金运行情况和政策的变化进行适时调整。

    城乡居民大病保险实施办法另行制定执行。

 第二十九条 城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三大目录)的规定。

  住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付;使用乙类药品,个人需先自付15%后,再按照规定的比例报销。

  住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定比例支付;乙类诊疗项目个人需先支付10%后,再按照规定的比例支付;丙类诊疗项目个人需先自付15%后,再按照规定的比例支付。

   城乡居民基本医疗保险体内置放材料的最高限价标准为10000元。

  参保居民住院床位费报销标准,按照一级(含一级以下)医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日的标准执行;低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自付。

    第三十条 参保居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等发生的符合规定的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,并由普通门诊统筹基金按规定支付。

    符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围,并设最高支付限额,具体标准为:单胎顺产1000元,多胎顺产1500元,单胎剖腹产2000元,多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

    第三十一条 未成年人风险补偿。未成年人因疾病或意外事故死亡者,由统筹基金另行一次性支付死亡补偿金10000元(不含在45000元以内);未成年人(不含在校大学生)因自身责任发生意外伤害所发生的门诊、住院医疗费,由住院统筹基金按住院医疗的规定支付。

  第三十二条 参保居民因急诊、急救就近在本市非医保定点医疗机构住院或出差、探亲等期间因急诊、急救在本市以外当地医保定点医疗机构住院的,按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。

  第三十三条 经市、县(区)医疗保险经办机构审批转往本市以外医保定点医疗机构住院的按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。

    未经市、县(区)医疗保险经办机构审批在本市以外医保定点医疗机构住院的,起付线为800元、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。

  第三十四条 参保居民跨年度住院的,定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续,次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年度医疗费用计入次年累计计算。

  第三十五条 参保居民因下列情况造成的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在国外或港、澳、台地区就医的;

  (五)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残、违法犯罪等所致的;

  (六)按有关规定不予支付的其他情形。

第五章 医疗保险服务

  第三十六条 城乡居民基本医疗保险实行市、县(区)两级经办、基金风险调剂的城乡居民基本医疗保险市级统筹制度,积极创造条件尽快实现基金统收统支的市级统筹制度。

    每年从筹集的城乡居民(包括在校大学生,下同)基本医疗保险基金总额中按3%的比例提取风险调剂金,实行专款专用、收支两条线管理。风险调剂金规模维持在上年度基金总额的10%,达到规定的规模后,不再提取。市本级及县(区)原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的历年结余基金纳入市级统筹预算管理范围。

    城乡居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理使用办法另行制定执行。

    第三十七条 市医疗保险经办机构负责经办本市辖区内大学生参加城乡居民基本医疗保险的相关工作;各县(区)医疗保险经办机构负责经办本行政区域内的城乡居民基本医疗保险工作。

  第三十八条 医疗保险经办机构职责

  (一)负责城乡居民医疗保险业务查询服务,进行城乡居民医疗保险业务调查和统计;

  (二)负责基金征缴和待遇支付等工作;

  (三)市级医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险基金管理、预决算编制及运行分析,制定全市统一的城乡居民基本医疗保险业务经办流程,并组织实施。

  第三十九条 市本级及各县(区)医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需日常工作经费列入同级财政年度预算,不得在基金中列支。市、县(区)财政安排考核激励经费维持原政策不变,可适时调整增加。

  第四十条 建立全市统一的城乡居民基本医疗保险网络信息系统,提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。

    市人力资源和社会保障局负责城乡居民基本医疗保险信息系统软硬件建设及维护;市财政局负责安排城乡居民基本医疗保险信息系统(含软硬件)建设及维护费用。

  县(区)财政局负责安排辖区内定点医疗机构对接市城乡居民基本医疗保险信息系统所需电脑、打印机、刷卡机及网络费用。县(区)医疗保险经办机构负责为辖区内定点医疗机构对接城乡居民基本医疗保险信息系统及相关设备的联网工作。

  第四十一条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构及定点零售药店(以下简称两定机构)管理,两定机构的准入与退出由市人力资源和社会保障局确定,并在官网上向社会公布。

    医疗保险经办机构与两定机构之间实行协议管理。市医疗保险经办机构统一从取得定点资格的两定机构中择优签订服务协议的,县(区)医疗保险经办机构不再另行签订服务协议。对各自辖区内取得定点资格的两定机构未与市医疗保险经办机构签订服务协议的,各县(区)医疗保险经办机构可根据需要按照全市统一的政策择优签订协议。服务协议应明确双方的权利、责任和义务。协议双方应认真履行协议,违反服务协议规定的,由违约方承担相应的责任。各医疗保险经办机构与两定机构签订的协议书必须报市人力资源和社会保障局备案后执行。

  第四十二条 两定机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民医保政策规定和医疗保险服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

  第四十三条 参保居民需持人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡到定点医疗机构就医。加载金融功能的社会保障卡(参保卡)实行首卡免费。原社会保障卡制卡费用根据城乡居民基本医疗保险两级属地经办原则,所需费用由属地财政支付。社会保障卡如有遗失损坏的,由参保居民自行承担制卡费用。

  第四十四条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份和参保卡(证)信息,严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

    第四十五条 参保居民因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的,须携带社会保障卡到参保地的市或县(区)医疗保险经办机构办理转院登记备案手续。

第六章 费用结算

  第四十六条 参保居民在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;统筹基金应支付的部分和大病保险公司承担的部分,由医保经办机构统一与定点医疗机构实行即时结算,分别承担。

  第四十七条 参保居民非本人原因造成未刷卡、因急诊急救在本市非医保定点医疗机构、在本市以外未联网的医保定点医疗机构住院治疗的,出院后持身份证、医保卡、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。

  第四十八条 参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。

  第四十九条 参保居民办理入院前因同一病种在定点医疗机构发生的门诊诊疗与转入住院的费用纳入住院费用一并计算,定点医疗机构未将其纳入住院费用的,参保居民可凭缴费发票和相关证明材料到参保的医疗保险经办机构按住院政策规定报销,报销金额在定点医疗机构预留的质量保证金中扣除。

  第五十条 医疗保险经办机构应按月与定点医疗机构结算费用时预留一定比例的质量保证金,根据年度考核结果返还。考核办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定执行。

第七章 监督管理

  第五十一条 市、县(区)人力资源和社会保障局、财政局应加强基金支出监督管理,市、县(区)医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围,加强基金支付审核,任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

  第五十二条 参保居民对市、县(区)医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇支付和经办管理措施不服的,可向上级医疗保险经办机构提出复查,也可依法提出行政复议。

  第五十三条 市、县(区)医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,定期向市人力资源和社会保障局报送城乡居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表,并接受市、县(区)审计、财政局的审计和监督。

  第五十四条 市人力资源和社会保障局、市财政局对城乡居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析,在当期基金结余低于5%时应及时提出平衡收支的对策和措施。

  第五十五条 建立城乡居民基本医疗保险经办工作的监督考核制度,市人力资源和社会保障局会同市财政局对市、县(区)医疗保险经办工作进行监督和考核。监督考核办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定执行。

    市财政局安排的考核激励经费,根据市人力资源和社会保障局、市财政局监督考核的结果拨付给市、县(区)医疗保险经办机构。

  第五十六条 市人力资源和社会保障局设立并公布监督举报电话,任何单位或个人发现参保居民、定点医药机构、医疗保险经办机构有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的行为,应向市人力资源和社会保障局举报,经核查举报属实的,按规定给予举报人一定的奖励,具体奖励办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定执行。

  第五十七条 城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章 附则

   第五十八条 县(区)人民政府负责本辖区城乡居民参保组织工作,并将乡镇人民政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

  乡(镇)人民政府、街道办事处负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织、基金征缴和政策宣传工作;组织好本辖区内农村居民的参保及参保资金征缴工作。以村委会为单位的,由村委会负责对参加城乡居民基本医疗保险的农村居民按村、组、户进行认真登记造册,详细做好新增、退保农村居民记录,并收取参加城乡居民医疗保险农村居民个人应缴资金;乡镇、街道医疗保险经办机构在收缴农村居民参保资金的同时,要以村为单位,认真仔细核实参保农村居民名册、资格和证明材料等,并按乡、村、组户列序及时录入参保农村居民完整信息,并向制卡部门申请制作、发放社会保障卡。

 

  第五十九条 各县(区)人力资源和社会保障局在本办法执行过程中遇有地区性差异的特殊病种情况时,可提出相关建议报市人力资源和社会保障局研究确定。

  第六十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

    第六十一条 本办法自2016年1月1日起试行,市、县(区)人民政府及相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件自本办法颁布实施之日起废止。

 

 

 

关闭窗口
 
您是第 位访客
 

版权所有:南昌工程学院