首页 | 医院概况 | 工作动态 | 政策法规 | 公医与医保 | 计划生育 | 健康教育 | 支部工作 | 院务公开 
当前位置: 首页>>公医与医保>>正文
南昌市城乡居民基本医疗保险经办管理工作流程
2016-09-02 14:15  

    为规范我市城乡居民基本医疗保险经办工作,根据《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府厅发〔2015〕37 号)的规定,制定本工作流程。

部门工作职责

    城乡居民基本医疗保险经办工作由市和各县(区)、开发区(新区)(以下简称县(区))医疗保险经办机构、乡(镇)人民政府(医保所)、街道人力资源和社会保障所(以下简称劳保所或人保所)分级负责,村(社区)委会协助办理。具体工作职责如下:

一、市医疗保险经办机构

(一)负责全市城乡居民基本医疗保险政策的宣传和组织实施;

(二)负责对各县(区)医疗保险经办工作进行指导;

(三)负责在昌的省属高校、市属高校在校学生的参保缴费,普通门诊包干费用的拨付和住院医疗费用核报工作;

(四)负责全市城乡居民基本医疗保险风险调剂金的收缴、管理和拨付工作;

(五)负责与全市定点医疗机构服务协议的起草和签订,服务质量、规范管理的监督和检查;

(六)负责全市城乡居民大病医疗保险协议签订,资金申请、拨付,开展年度考核工作。

二、各县(区)医疗保险经办机构

(一)负责本县(区)城乡居民基本医疗保险政策的宣传和组织实施;

(二)负责本县(区)各级医疗保险工作人员的业务培训;

(三)负责参保居民参保信息的核对、确认,申请拨付特殊人群补助款;

(四)负责参保居民医疗保险费的收缴和财政补助款的申请,住院统筹基金、普通门诊统筹基金的管理;风险储备金、大病保险费、住院统筹基金、普通门诊统筹基金的拨付工作;

(五)负责参保居民因病住院,单次医疗费用5000 元(不含5000元)以上资料的审核,医疗费用的支付工作;

(六)负责参保居民社会保障卡(以下简称社保卡)的制作、管理和发放工作;

(七)负责接受参保居民的政策咨询,开展城乡居民医保工作调研,指导和管理乡(镇)医保所工作;

(八)负责对城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务质量、收费、入出院及医疗费用支付等情况进行监督、检查;

(九)负责建立城乡居民医疗保险信息管理系统,设备的购买和日常维护。

三、乡(镇)人民政府(医保所)、街道(劳保所或人保所)

(一)负责本辖区城乡居民基本医疗保险的政策宣传、咨询、解释以及参保人员名单、个人缴纳医保费用汇总、复核和上报;

(二)负责参保居民基础信息的审核、比对、录入、变更;

(三)指导村(社区)委会开展城乡居民基本医疗保险医保费的收缴工作,负责开具缴费通知单和资金往来结算票据;

(四)负责参保居民社保卡的领取、发放;

(五)负责办理参保居民医疗保险关系转移、接续、终止手续;

(六)负责参保居民异地就医(含转诊转院)、生育医疗费用,单次医疗费用5000 元(含5000 元)以下报销材料的审核、支付工作;

(七)负责参保居民因病住院治疗单次医疗费用5000 元(不含5000 元)以上相关资料的初审和报送工作;

(八)负责城乡居民特殊群体补助申请相关资料的审核,报送县医保局复审;

(九)负责本辖区内城乡居民医疗信息的录入、统计、管理和上报工作,在当年收取医疗保险费前制作好各行政村参保人员信息登记表,交给村委会工作人员;

(十)负责本单位支付的医保基金账务处理工作。

四、村(社区)委会

(一)负责本行政村(社区)居民基本医疗保险的政策宣传、咨

询和参保动员工作;

(二)负责参保居民的参保登记、保费收取、填写参保人员信息

登记表和参保信息公示,及时将所收取的医疗保险费上缴乡(镇)

医疗保险经办机构并办理相关手续;

(三)负责参保居民社保卡的领取、发放;

(四)负责监督检查参保居民医药费的报支情况,并定期张榜公

布接受群众监督;

(五)负责城乡居民医保缴费收款收据的开具,并认真核对、妥

善留存和向乡(镇)医疗保险经办机构报送。

各类人员参保缴费

一、一般城乡居民

(一)城镇居民首次参保

    城镇居民首次参保的,在每年10-12 月期间,按以下流程办理参保缴费手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

    1、参保人携带本人户口簿、身份证原件和复印件(各一份,户口簿复印件应包含户口簿首页和参保人本人页,下同),及近期免冠一寸白底彩色证件照一张,其中属于新生儿的,还需同时提供出生证明原件和复印件,向街道劳保所(人保所)申报参保;

    2、街道劳保所(人保所)受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关复印件存档,并办理参保登记,生成个人社保编号;

    3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

    4、街道劳保所(人保所)整理好参保人制卡所需资料,报送县(区)医保局申报制作社会保障卡;

    5、县(区)医保局报送省人社信息部门完成制卡后,接收并转发给街道劳保所(人保所),由街道劳保所(人保所)发放给参保个人。

(二)农村居民首次参保

    属于首次参保的农村居民,在每年10-12 月期间,按以下流程办理参保缴费手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

    1、参保人提供户口簿、身份证原件和复印件,及近期免冠一寸白底彩色证件照一张,其中属于新生儿的,还需同时提供出生证明原件和复印件,向村委会工作人员申报参保;

    2、村委会工作人员进行初审,对符合条件且资料齐全的,收取相关复印件,并办理参保登记,填写参保人员信息登记表(一式两份),按规定收取医疗保险费后开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

    3、村委会工作人员在收齐本村参保人员缴费款后,统一将新参保人员的信息登记表、相关复印资料、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所;

    4、乡(镇)医保所工作人员在对上报的参保人员信息登记表、医疗保险费和收款收据核对无误后,办理参保登记手续,录入计算机系统并生成缴费信息,开具缴费通知单,由村委会工作人员按通知要求到银行缴费;

    5、乡(镇)医保所根据村委会缴费的银行进账单,开具资金往来结算票据,并将参保人员信息登记表盖章,返回一份给村委会;

    6、乡(镇)医保所整理好参保人制卡所需资料,报送县(区)医保局申报制作社会保障卡;

    7、县(区)医保局报送省人社信息部门完成制卡后,接收并转发给乡(镇)医保所,由乡(镇)医保所发放给村委会,村委会再发放给参保个人。

(三)未取得户籍人员首次参保

    未取得户籍人员,在每年10-12 月期间,按以下流程办理参保缴费手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

城镇居民

    1、参保人携近期免冠一寸白底彩色证件照一张向所在社区(街道)提出申请,社区(街道)核实情况后,开具参保人身份证明,明确参保人姓名、出生年月等相关信息并办理参保登记,将个人信息录入信息系统,生成个人社保编号;

    2、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

农村居民

    1、参保人携近期免冠一寸白底彩色证件照一张向所在村委会提出申请,村委会核实情况后,开具参保人身份证明,明确参保人姓名、出生年月日等相关信息并办理参保登记,填写参保人员信息登记表(一式两份),按规定收取医疗保险费后开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

    2、村委会工作人员在收齐本村参保人员缴费款后,统一汇总参保人员的信息登记表、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所(后续程序按正常农村居民首次参保人员参保缴费程序办理)。

    乡(镇)、街道医疗保险经办机构将相关参保资料提交给县(区)医疗保险经办机构,县(区)医疗保险经办机构统一制作临时医保卡。

    县(区)医疗保险经办机构将临时医保卡交乡(镇)、街道医疗保险经办机构发放给参保人。

    参保后,今后年度参保人按参保所在地一般城乡居民正常续缴参保费。

(四)外来经商或务工人员首次参保

    外地来我市经商和务工人员及其未成年子女,在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的,可按以下流程在我市办理参保手续(参保缴费后享受下一年度医疗保险待遇):

    1、参保人提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、暂住证或乡镇(街道)的证明、近期免冠一寸白底彩色证件照一张,到居住地所在的县(区)医疗保险经办机构申请办理参保登记;

    2、县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合条件且资料齐全的,收取相关复印件存档,并办理参保登记,生成个人社保编号;

    3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

    4、县(区)医保局整理好参保人制卡所需资料,报送省人社信息部门制作社会保障卡,完成后接收并发放给参保个人。

    参保后,今后年度参保人按参保所在地一般城乡居民正常续缴。

(五)城乡居民续缴

    1、城镇居民正常续缴。已参保的城镇居民,在每年集中缴费期间,凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单。

    2、农村居民正常续缴

    (1)每年集中缴费期内,由村委会安排各村民小组(每个小组应安排两名以上工作人员),以家庭为单位收取个人应缴医疗保险费,开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

    (2)缴费完成后,村民小组将收缴的保险费和应留存的收款收据报村委会;

    (3)村委会对保险费收取金额和单据进行核对无误后,汇总登记,填制《参保人员登记表》,将其中一联收款收据留存;

    (4)在规定时间内,统一将参保缴费信息登记表、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所;

    (5)乡(镇)医保所对上报的参保人员信息登记表、缴费情况和收款收据核对无误后,通过信息系统生成缴费信息,开具缴费通知单,由村委会工作人员按通知要求到银行缴费;

    (6)乡(镇)医保所根据村委会缴费的银行进账单,开具资金往来结算票据,并将参保人员信息登记表盖章,返回一份给村委会留存。

3、城乡居民中断补缴

    城乡居民未在规定参保缴费期内缴费的,中断缴费后续保时需补交中断期间个人应缴纳的医疗保险费。城乡居民中断缴费的,在每年10 至12 月按相关身份群体缴费流程补缴费用,自补缴费用的下一年度起享受基本医疗保险待遇。

二、在校大学生

(一)首次参保

    (1)在集中参保缴费期内,大学生携身份证及复印件、近期免冠一寸白底彩色证件照一张,以班级为单位统一登记,填制参保登记表;

    (2)学校汇总登记表及参保登记相关资料,统一报送南昌市医疗保险经办机构;

    (3)南昌市医疗保险经办机构审核后,办理参保登记手续,录入信息系统,生成大学生参保补助核算清单,按学校隶属关系分别报省、市财政部门申报补助资金;

    (4)财政部门将大学生参保补助拨付至大学生基本医疗保险财政专户后,南昌市医疗保险经办机构及时办理登账手续;

    (5)市医疗保险经办机构整理出参保大学生制卡资料,报送省人社信息部门制作社会保障卡;制作完成后,接收并转交学校发放给参保人。

(二)正常续保

    (1)已参保学生在集中参保缴费期内,由学校按市医疗保险经办机构通知,以班级为单位填写信息登记表,经学校汇总并核实无误后报市医疗保险经办机构;

    (2)市医疗保险经办机构审核,与信息系统中参保信息核对,审核无误的,在系统中予以确认;

    (3)市医疗保险经办机构汇总参保情况,生成大学生参保补助资金核拨清单,按学校隶属关系分别报省、市财政部门核拨大学生参保补助资金并及时划入大学生基本医疗保险财政专户。

三、特殊人群

(一)财政帮助缴费对象

    根据政策规定,参保城乡居民中属于最低生活保障对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾、低收入家庭中的未成年人和60 周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14 类退役士兵、重点优抚对象、农村五保供养对象、城镇“三无”对象、孤儿、家庭整体参保的70 周岁以上(含70 周岁)老年人,以及其它符合规定的人员等的11 类特殊人员,个人缴费部分由财政帮助承担,其参保缴费按以下流程办理:

    1、城镇居民家庭整体参保中的70 周岁老人

    (1)在每年参保缴费期内,由本人或亲属携带其社保卡、身份证及复印件、户口簿及户口簿中全体成员参保缴费凭证,到参保地县(区)医疗保险经办机构申报;

    (2)县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合条件的,在信息系统中登记确认;

    (3)县(区)医疗保险经办机构生成该类参保人员名册,核算补助资金金额,统一向县(区)财政申请拨付。

    2、农村居民家庭整体参保中的70 周岁老人

    (1)在每年参保缴费期内,由本人或亲属携带其社保卡、身份证及复印件、户口簿及户口簿中全体成员参保缴费凭证,向所在村委会申报;

    (2)村委会初审,对符合条件的,收取申报资料并登记后,报乡(镇)医保所审核,再经县(区)医疗保险经办机构复审;

    (3)县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合条件的,在信息系统中登记确认;

    (4)县(区)医疗保险经办机构生成该类参保人员名册,核算补助资金金额,统一向县(区)财政申请拨付。

    3、其他10 类群体

    除“以家庭整体参保70 周岁老人”外,低保对象等其他10 类特殊人群,须报经民政部门审核认定。具体流程如下:

    (1)参保人在集中参保缴费期内,携带享受待遇材料或相关证明材料、户口簿、身份证及其复印件,首次参保的还须提供近期免冠一寸白底彩色证件照一张,向所在的村(社区)委会申报;

    (2)村(社区)委会初步审核后,对符合条件的,收取申报资料并登记,报乡(镇)、街道民政部门审核,再报县(区)民政部门复审;

    (3)经审核符合条件的,由县(区)民政部门确认并在医保系统进行确认操作;同时将该类人员名单电子版与纸质版一并交县(区)医疗保险经办机构;

    (4)县(区)医疗保险经办机构汇总人员信息,生成财政补助资金核拨清单,报同级财政部门核拨资金,及时将核拨资金拨付城乡居民基本医疗保险财政专户。

    (二)新生儿当年参保

    新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险,但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续(参保缴费后可从出生当年开始享受医疗保险待遇)。具体流程如下:

    城镇居民

    1、参保人父母携带本人户口簿、出生证明原件和复印件,免冠一寸白底彩色证件照一张,向户籍所在地县(区)医疗保险经办机构申报参保;

    2、县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关资料并办理参保登记,生成个人社保编号;

    3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

    4、县(区)医保局整理好参保人制卡所需资料,报送省人社信息部门制作社会保障卡,完成后接收并发放给参保个人;

    农村居民

    1、参保人父母携带本人户口簿、出生证明原件和复印件,免冠一寸白底彩色证件照一张,向户籍所在地村委会工作人员申报参保;

    2、村委会工作人员受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关资料并办理参保登记,填写参保人员信息登记表(一式两份),按规定收取医疗保险费后开具收款收据(一式三联,一联给参保人,一联村委会留存,一联上报);

    3、村委会工作人员在收齐本村参保人员缴费款后,在一定时间内统一汇总将新参保人员的信息登记表、收款收据(一联)等交乡(镇)医保所(后续程序按正常农村居民首次参保人员参保缴费程序办理)。

(三)退伍军人、大学生毕业返回我区人员、外市户籍新迁入人员、出国人员回国、新生儿、低保资格取消人员、就业后再次失业人员、劳改服刑期满人员、外省户籍新迁入人员、70 岁以上免费人员当年参保

    退伍军人、大学生毕业返回我区人员、外市户籍新迁入人员、出国人员回国、新生儿、低保资格取消人员、就业后再次失业人员、劳改服刑期满人员、外省户籍新迁入人员、70 岁以上免费人员当年参保应在三个月内办理参保手续。具体流程如下:

    1、参保人携带本人户口簿、身份证原件和复印件,及近期免冠一寸白底彩色证件照一张,此外(1)退伍军人提供退伍证,(2)毕业大学生提供大学毕业证,(3)原非南昌市户籍新迁入人员提供迁入依据材料,(4)回国的出国人员提供回国签证,(5)刑满释放人员提供刑满释放证明材料,(6)就业再次失业人员需提供失业证明,(7)新生儿的需提供出生证明,向户籍所在地县(区)医疗保险经办机构申报参保;

    2、县(区)医疗保险经办机构受理并审核,对符合参保条件且资料齐全的,收取相关复印件存档,并办理参保登记,生成个人社保编号;

    3、参保人凭个人社保编号,前往指定联网银行缴纳医疗保险费后,领取银行开具的进账单;

    4、县(区)医保局整理好参保人制卡所需资料,报送省信息中心制作社会保障卡,完成后接收并发放给参保个人。

四、参保居民参保变更

(一)基础信息变更

    1.参保居民参保后需变更姓名、身份证号、联系电话等基础信息时,持户口簿、社保卡和公安部门的证明资料到参保地乡(镇)、街道医疗保险经办机构办理;

    2.乡(镇)、街道医疗保险经办机构审核资料无误后,变更计算机系统中的居民参保信息,对变更姓名、民族和身份证号的,换发新社保卡。

    换发新卡的,由乡(镇)、街道医疗保险经办机构收取所需相关材料,统一报县(区)医疗保险经办机构按制卡程序办理。

(二)在南昌市行政区域内跨县、区迁移户籍

    1.参保居民持户口簿、身份证及复印件、社保卡到原参保地的乡(镇)、街道医疗保险经办机构办理医疗保险关系转出手续;

    2、持户口簿、身份证及复印件、社保卡到新迁入地县(区)的乡(镇)、街道医疗保险经办机构申请办理转入手续;

    3.转入地乡(镇)、街道医疗保险经办机构审核资料无误后,办理转入手续,变更计算机系统中的居民户籍信息。

(三)终止医保关系

    1.参保居民户籍迁离南昌市行政区域、出国或死亡等需要办理医保关系终止手续的,持身份证、社保卡、迁移户籍证明、医学死亡证明、公安机关相关证明材料到参保地乡(镇)、街道医疗保险经办机构办理;

    2.乡(镇)、街道医疗保险经办机构审核资料无误后,变更计算机系统中的居民信息,并按规定做好社保卡的注销手续。

医疗服务管理

一、门诊特殊慢性病申请

    参保人申请门诊特殊慢性病的,经专家评审后已符合相关门诊特殊慢性病条件的,县(区)医疗保险经办机构将开通社保卡门诊特殊慢性病记账功能,参保人可携社保卡到选定的定点医疗机构进行检查、治疗,所发生的医疗费按规定支付。

    参保城乡居民,可在工作日期间到定点医疗机构提出申请。具体工作流程如下:

    (一)申报材料

    1、提交二级及以上医疗机构出具的诊断证明、申报病种相关的在二级以上医疗机构住院病历、化验单、检查报告单等;

    2、本人身份证、社保卡;

    3、填写《南昌市城乡居民门诊特殊慢性病鉴定申请表》。

    (二)申报流程

    1. 参保人提供所需资料,向选定的定点医疗机构(医保办)申请;

    2、定点医疗机构(医保办)在每月10 日前,对所受理的申请按病种分类,统一向参保人参保的县(区)医疗保险经办机构申报;

    3. 县(区)医疗保险经办机构于每月15-20 日(遇休息、节假日或特殊情况顺延),根据申报数量核定出参加评审的医疗专家人数,邀请医疗专家评审;

    4. 县(区)医疗保险经办机构对专家评审的结果进行确认,将评审结果及相关材料,按原申报途径反馈给定点医疗机构(医保办),定点医疗机构将结果通知申请人。

二、大学生医疗费用报销

(一)大学生门诊医疗费用报销

    大学生普通门诊,由市医疗保险经办机构委托各大学实行包干管理。

    1、参保大学生在大学内设定点医疗机构门诊治疗的;

    大学生持卡就医,门诊治疗发生的医疗费用,由内设定点医疗机构从本校大学生门诊包干经费中按规定即时结算。

    2、参保大学生放寒暑假、实习期间在本市行政区域外门诊治疗的。

    大学生放寒暑假期间在本市行政区域外、户籍所在地或父母居住地的定点医疗机构,以及实习期间在实习地定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由个人支付后,将医疗费发票、费用清单等资料交学校,由学校从门诊包干经费中支付。

(二)大学生住院医疗费用报销

    1、大学生在参保地住院。由参保人持身份证和社保卡到定点医疗机构办理住院手续。出院时,医疗费用在定点医疗机构实行即时结算,个人缴纳个人应负担部分;

    2、因病休学、实习、寒暑假期间在本市行政区域外住院大学生因病休学、寒暑假期间在原户籍地或父母就业所在地住院,以及实习期间在实习地定点医疗机构住院治疗,所发生的医疗费用按如下流程报销:

    (1)参保大学生住院后,本人或亲属于5 个工作日内向学校报告备案;

    (2)发生的住院医疗费用由个人先支付,出院后持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料交学校,由学校到市医疗保险经办机构办理审核报销手续;

    (3)经办机构审核后,将医疗费通过社保卡支付给本人。

    3、大学生因病发生医疗费用进入大病保险的,需参保人持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料到承保的商业保险公司在市医疗保险经办机构设立服务窗口申报报销,承保的商业保险公司受理后20 个工作日内把经审核符合规定应予报销的医疗费用支付给参保人。

三、参保居民生育医疗费报销

(一)在参保地孕检和生育的

    1、参保居民确诊怀孕后,持社保卡到基层定点医疗机构办理孕检备案;参保居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等在基层定点医疗机构发生的符合规定的医药费用由普通门诊统筹基金按规定支付;

    2、生育时,持身份证、社保卡到所选的定点医疗机构办理生育住院备案手续;

    3、符合计划生育政策规定的参保居民住院分娩发生的政策范围内的医药费用由城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付,并设最高支付限额,具体标准为:单胎顺产1000 元,多胎顺产1500 元,单胎剖腹产2000 元。多胎剖腹产2500 元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等发生的符合规定的住院医疗费用由住院统筹基金支付,实行即时结算,个人缴纳个人应负担部分。

(二)在参保地区域外孕检和生育

    参保居民确诊怀孕后,在参保地区域外进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等发生的门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。

    参保人在本市行政区域外生育,办理了异地就医审批手续的,其发生的符合规定的生育医疗费用,按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付生育医疗费用,报销额度均按规定不超过具体标准的最高支付限额;因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用,按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付医疗费用。

    参保人在本市行政区域外生育,未办理异地就医审批手续的,其发生的符合规定的生育医疗费用按35%予以报销,报销额度按规定不超过具体标准的最高支付限额;因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用,起付线标准为800 元,符合规定的医疗费用按35%比例从城乡居民医疗保险住院统筹基金中支付。

    医疗报销具体经办流程如下:

    1、参保人分娩出院后,在近期内持身份证、社保卡、出生证明、孕期检查费用发票、生育医疗费用发票、费用汇总清单到参保地乡(镇)医保所或县(区)医疗保险经办机构办理审核报销手续;

    2、经办机构审核后,将符合规定的生育医疗费通过社保卡支付给参保居民。参保人发生的生育医疗费用从城乡居民医疗保险住院统筹基金中支付。

四、参保居民住院

   (一)在参保地住院

    1、参保地定点医疗机构刷卡就医

    持身份证、社保卡到定点医疗机构办理住院手续。出院时,医疗费用在医疗机构即时结算,个人缴纳个人应负担部分。

    2、参保地定点医疗机构未刷卡就医

— 60 —

    参保居民定点医疗机构就医,因客观原因造成未刷卡住院治疗,所发生的医疗费用,先由个人支付,出院后60 日内,持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料到县(区)医疗保险经办机构办理审核手续,政策范围内的费用按同级定点医疗的待遇标准报销,将符合规定的医疗费通过社保卡支付给参保居民。

    3、参保地(本市)非定点医疗机构就医

    参保居民因急诊、急救就近在本市非医保定点医疗机构住院的。

    (1)在住院之日起5 个工作日内到县(区)医疗保险经办机构办理备案手续;

    (2)所发生的医疗费用,先由个人支付,出院后60 日内,持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料到市、县(区)医疗保险经办机构办理审核手续;

    (3)市、县(区)医疗保险经办机构审核,对政策范围内的费用按本市三级定点医疗的待遇标准报销,将符合规定的医疗费通过社保卡支付给参保居民。

    (二)本市15 日内二次住院

    参保人在本市定点医疗机构住院治疗因治疗需要需在15 日内到本市其他定点医疗机构继续住院治疗的按以下程序办理:

    1、参保人应在原定点医疗机构办理出院结算手续;

    2、参保人到新选定的医疗机构办理入院手续,并领取《南昌市基本医疗保险15 日内再次住院申请表》,填写后由新入院的经治医生签字,携带前次出院小结、本次入院证明等资料及《南昌市基本医疗保险15 日内再次住院申请表》到市、县(区)医保经办机构办理备案、社保卡开通手续。

    (三)异地就医

    1、申请转诊外地就医

    (1) 参保居民因病情需要需转往外地定点医疗机构就医的,应在本市经治定点医疗机构(二级及以上公立医院),开具转诊转院证明;

    (2)本人或亲属持本市经治定点医疗机构开具的转诊证明、参保居民身份证、社保卡到县(区)医疗保险经办机构申请办理转诊转院手续,填写《转诊转院审批表》,经县(区)医疗保险经办机构批准后,可转往外地治疗;

    (3)参保人员出院后,本人或亲属持身份证、社保卡、住院医疗费用发票、费用汇总清单、本市定点医疗机构的转诊转院证明、县(区)批准的《转诊转院审批表》等资料到市、县(区)医疗保险经办机构办理报销手续;

    (4)市、县(区)医疗保险经办机构接到参保居民递交的相关资料,经审核后,对递交的资料不符合报销规定或不完整的,应在3个工作日内通知参保居民补齐资料;符合政策规定且资料齐全的按规定受理;

    (5)市、县(区)经办机构审核后,对符合报销规定的医疗费用按本市三级定点机构的待遇标准报销,在20 个工作日内,将符合规定的医疗保险费用通过社保卡支给参保居民;

    未经市、县(区)医疗保险经办机构批准,在本市以外的定点医疗机构住院治疗的所发生的医疗费用,先由个人支付,出院后,依照上述流程,持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料到市、县(区)医疗保险经办机构办理审核手续,起付线为800 元,政策范围内医疗费用按35%的比例支付;

    参保人发生医疗费用进入大病保险的,需参保人持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料到承保的商业保险公司在市、县(区)医疗保险经办机构设立服务窗口申报报销,承保的商业保险公司受理后20 个工作日内把经审核符合规定应予报销的医疗费用支付给参保人。

    2、外出急诊、急救就医

    参保居民外出探亲期间因急诊、急救在本市以外当地医保定点医疗机构住院的所发生的医疗费用报销。

    (1)外出因急诊、急救住院发生的医疗费用,先由个人支付;

    (2)参保人出院后60 日内,持身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料到县(区)医疗保险经办机构办理报销手续;

    (3)市、县(区)医疗保险经办机构接到参保居民递交的相关资料,经审核后,对递交的资料不符合报销规定或不完整的,应在3个工作日内通知参保居民补齐资料;符合政策规定且资料齐全的按规定受理;

    (4)市、县(区)经办机构审核后,对符合报销规定的医疗费用按本市三级定点机构的待遇标准报销,在20 个工作日内,将符合规定的医疗保险费用通过社保卡支给参保居民。

(四)未成年人风险补偿

    未成年人因疾病或意外事故死亡后,由死者直系亲属前往县(区)医疗保险经办机构,领取一次性死亡补偿金。具体流程如下:

    1、死者直系亲属持死者户口簿、身份证、社保卡、公安部门出具死亡证明,因疾病死亡的,还应持医疗发票,医疗机构出具的死亡证明,到县(区)医疗保险经办机构申报;

    2、县(区)医疗保险经办机构受理后,对经审核符合规定的,从住院统筹基金中一次性支付死者亲属补偿金10000 元;

五、乡(镇)医保所受理参保居民医疗费用的报销申请

    参保居民因病在市定点医疗机构转诊转院到本市行政区域外住院治疗,在本市行政区域外经商、务工因病住院或急诊、急救、孕检、生育等发生的一次性医疗费用在5000 元(含5000 元)以下的由乡(镇)医保所负责审核资料。具体流程如下:

    1、参保人提供身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料,向乡(镇)医保所申报;

    2、乡(镇)医保所工作人员受理后进行初审,对资料齐全并符合规定的,出具初审意见,报乡(镇)分管领导审批;

    3、乡(镇)医保所审核后,报送县医疗保险经办机构审核;

    4、县医疗保险经办机构审核后,将医疗费用通过社保卡支付给参保居民。

    六、县(区)医疗保险机构受理参保居民医疗费用的报销申请

    参保居民因病在市定点医疗机构转诊转院到本市行政区域外住院治疗,在本市行政区域外经商、务工因病住院或急诊、急救、孕检、生育等发生的一次性医疗费用在5000 元(不含5000 元)以上的由乡(镇)医保所初审并报送县(区)医疗保险经办机构审核。

具体流程如下:

    1、参保人提供身份证、社保卡、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等资料,向乡(镇)医保所申报;

    2、乡(镇)医保所工作人员受理后进行初审,对资料齐全并符合规定的,出具初审意见,报县(区)医疗保险经办机构;

    3、县(区)医疗保险经办机构工作人员审核后,报县(区)医疗保险经办机构分管领导或主要领导审批;

4、县医疗保险经办机构将医疗费用通过社保卡支付给参保居民。

社保卡(医保卡)的制作、使用、挂失和补办

一、社保卡制作

    社保卡(含临时社保卡)初次办理免费,补办社保卡所发生的费用由参保人个人承担。

    1、社保卡首次制作流程如下:

    (1)参保人需提供个人信息、身份证复印件、一寸白底彩色证件照一张,0—7 岁无身份证的则需提供户口簿本人户口页复印件,经首次参保渠道申报,汇总至县(区)医疗保险经办机构;

    (2)县(区)医疗保险经办机构报省人社信息中心(部分开通社保卡制作的县区,转送社保卡制作窗口),统一制作社保卡;

    (3)社保卡制作完毕后,县(区)医疗保险经办机构接收后,按照原渠道发放给参保人,并告知参保人社保卡银行开户名称。

    2、社保卡换领与补办

    参保人因社保卡损坏或遗失,需换领或补办的,按以下流程办理:

    (1)参保人持本人身份证及复印件一份,到县(区)医疗保险经办机构申报;

    (2)县(区)医疗保险经办机构受理后,对符合办理条件的,收取工本费并开具收款收据;

    (3)县(区)医疗保险经办机构报省人社信息中心(部分开通社保卡制作的县区,转送社保卡制作窗口),统一制作社保卡;

    (3)社保卡制作完毕后通知参保人领取;

    (4)在社保卡换领或补办期间,如需就医,可申请按上述流程办理临时社保卡。

二、社保卡的使用

    (一)社保卡的启用。社保卡具有金融功能,参保人领取社保卡后,应携带身份证及时前往开户银行办理激活手续。

    (二)密码的修改。参保人领取社保卡后应携带身份证或户口簿及时前往乡(镇)医保所或街道劳保所(人保所)办理原始密码修改手续。

三、社保卡挂失

    参保居民社保卡遗失的,要及时办理挂失手续(挂失生效前,由于卡遗失造成的经济损失由持卡人承担)。具体流程如下:

    1、参保人社保卡遗失的,先拨打12333 咨询电话办理临时(口头)挂失手续,并及时拨打社保卡合作银行服务电话,办理银行账户临时(口头)挂失;

    2、参保人携户口簿或身份证及其复印件,到县(区)医疗保险经办机构申报办理正式挂失手续,并到合作银行社保卡业务窗口办理银行账户的正式挂失手续;同时按社保卡补办流程,申请办理补卡。

财务管理

     一、设立医保资金专用账户,切实做到医保资金专户储存、专账管理、专款专用,确保资金的安全、规范、合理使用;

    二、严格执行医保基金管理办法和资金财务核算制度,按照规定和要求筹集、管理、使用城乡居民医疗保险基金;

    三、会计人员对医保会计凭证、会计报表等会计资料,定期收集,审查核对,整理立卷,编制目录,装订成册,指定专人妥善保管,防止丢失损失。按时准确填写各种统计报表并及时上报;

    四、严格原始凭证、票据、账簿的管理,按时将原始凭证、票据移交会计登记入账,以保证报表按时报送;

    五、主动接受上级部门对财务工作的监督检查;

    六、严格凭证传递程序及有关手续,一切支出单据,必须按法定手续,即:先由经办人签字,交内部稽核人审核,主管领导签字后,出纳付款,手续不齐的单据,出纳、会计有权拒收;

    七、内部稽核人员在审核单据事项,应认真负责审核,对不合法、不真实的凭证不予受理;

    八、内部稽核人员应遵纪守法,忠于职守,廉洁、公正、客观,不得以权谋私,报复他人;

    九、调阅财务档案,要手续齐全、程序规范,本机构人员调阅会计档案,要经本机构分管领导同意。外单位人员调阅会计档案,要出具介绍信,主要领导批准后方可调阅,同时需要详细登记调阅的档案名称、调阅日期、调阅人员的姓名和工作单位、调阅理由、归还日期等。调阅人员一般不得将会计档案携带外出,需要复制的,要经过主要主要单位同意后方可复制;

    十、财务档案不得随意堆放,严防遗失、损害和泄密,按规定的保管期限进行保管。对保管期满的财务档案,要按照管理办法的规定,由财会部门和档案管理部门共同鉴定。需要销毁的财务档案,要填写“财务档案销毁清单”,销毁时,由单位领导指定档案管理部门和财务部门共同派人员监销,并在销毁清单上签名或盖章;

    十一、各级医疗保险经办机构要加强收款收据管理和人员培训;县(区)和乡镇、街道医疗保险经办机构,要加强对村委会票据管理使用的指导与监督。村委会购置规范收款收据,在收取参保人医疗保险费后的按规定开具收款收据(一式三联),其中村委会留存联,要按村级财务管理制度规范管理;上报乡(镇)医保经办机构联要与上报参保缴费名册和缴费金额一致。

 

关闭窗口
 
您是第 位访客
 

版权所有:南昌工程学院