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南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法
2016-09-02 14:16  

第一章  总则

第一条  为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求,进一步规范基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作,根据《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》(洪府厅发[2011]147 号)、《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法(试行)》(洪府发[2014]16 号)、《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府厅[2015]37 号)精神,结合我市实际,特制定本办法。

第二条  本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。

第三条    参加我市城镇职工基本医疗保险(含机关事业单位)或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内,均可申请办理门诊特殊慢性病,享受规定的门诊特殊慢性病待遇。

第四条    门诊特殊慢性病的鉴定和治疗,应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条    市人力资源和社会保障局负责门诊特殊慢性病管理制度、政策的制定和调整,指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊慢性病管理工作;各级医疗保险经办机构负责门诊特殊慢性病的组织鉴定、经办和结算工作。

第二章  病种范围及待遇

第六条    基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的范围、报销比例、单病种或多病种年度最高支付限额,根据参保人参加基本医疗保险的类别分别按《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》(洪府厅发[2011]147 号)、《南昌市市直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险制度衔接实施办法(试行)》(洪府发[2014]16号)和《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(洪府厅[2015] 37号)的规定执行。

第三章  申办程序

第七条    申办原则。参保人员按属地管理、就近就便的原则进行申办。

第八条    申报地点和日期。参保人员在法定工作日向我市基本医疗保险定点医疗机构提出申请。

    异地安置参保人员向本人参保所在地基本医疗保险经办机构提出申请。

第九条    申报材料。参保人员或代办人员携带本人身份证、社会保障卡,填写《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表》(附件1),并按照《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》(附件2)的规定提交材料进行申办。申报材料必须由二级及以上医疗机构出具的原件,如不能提供原件的需在复印件上加盖经治医院病案室印章并标明病案号。

第十条    受理。定点医疗机构对参保人申报材料进行登记备案,并对申报材料进行初审。材料齐全的,经定点医疗机构汇总后,每月10 日前分别向参保人基本医疗保险参保所在地的市、县(区)医疗保险经办机构报送;材料不全的,由定点医疗机构一次性书面告知参保人员需补齐的材料;不符合申报条件的,由定点医疗机构一次性书面告知参保人员并退回申报材料。

第四章  鉴定管理

第十一条    市、县(区)两级医疗保险经办机构分别建立门诊特殊慢性病鉴定专家库并负责管理。

第十二条    入选鉴定专家库的专家应当具备下列条件:

    (一)熟悉医疗保险有关法律、法规和相关政策,具有较强的专业技术,专业从业时间十年以上,在本专业领域有一定的影响力,具有副主任医师及以上专业技术职称;

    (二)具有高度责任心,能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度,认真、诚实、廉洁地履行职责;

    (三)近五年内无违法违纪现象、无主要责任事故。

第十三条    鉴定专家实施动态管理,实行聘任制,聘任期3 年。

第十四条    鉴定专家如有下列行为之一的可随时终止聘任,并予以公告:

    (一)利用鉴定专家的特殊身份和影响力,为有利益关系的医院及参保人通过鉴定提供便利的;

    (二)索取或接受相关医疗机构或其他相关人员的财物、宴请或其他好处,影响鉴定公正性的;

    (三)不负责任,弄虚作假,不能客观公正履行职责的;

    (四)无正当理由,在聘任期内拒绝承担工作任务的;

    (五)聘任期内发生违法、违纪行为受到刑事处罚或受到党纪、行政处分的。

第十五条    参加鉴定工作的专家人数,根据申报病种和数量确定。

    鉴定工作封闭进行。鉴定评审会前两天,由市、县(区)医疗保险经办机构分别从各自建立的鉴定专家库中随机抽取参加评审的专家,组成各病种评审组,对申报材料进行评审。

第十六条    门诊特殊慢性病鉴定工作按以下程序进行:

    (一)医疗保险经办机构工作人员介绍评审组成员和组长,并宣布鉴定纪律及鉴定工作安排;

    (二)评审组成员对门诊特殊慢性病材料根据《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》规定进行鉴定。每份申请材料需经两名评审组成员分别提出意见;

    (三)各评审组组长召集评审组成员进行集体评议,并签署鉴定结论;

    (四)医疗保险经办机构对参保人员申报的鉴定材料进行登记备案。鉴定通过的材料,由医疗保险经办机构留存,同时建立个人门诊特殊慢性病电子档案;鉴定未通过的材料,由医疗保险经办机构出具书面告知单,并按原申报途径退回参保人。

第十七条    为保障鉴定工作的稳定,对参加鉴定评审工作的专家发放评审劳务费。评审劳务费标准由市人社部门商市财政部门根据经济发展水平适时确定。

第五章  就医管理

第十八条    门诊特殊慢性病就医实行“五定”管理。

    (一)定医院管理。参保人员申办门诊特殊慢性病时填写的定点医疗机构原则上为本人门诊特殊慢性病就诊的医疗机构。异地安置参保人员,在本人登记的异地安置定点医疗机构中选择一家定点医疗机构就诊。无特殊原因,年度内不能更换定点医疗机构。

    参保人员如下一年度需变更定点医疗机构的,应在每年11 月底前,由参保人填写《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》(附件3),报拟就诊的定点医疗机构审核签署同意接收意见后,再由定点医疗机构交参保人参保所在地医疗保险经办机构办理变更。

    (二)定时限管理。参保人员自专家评审组鉴定通过的次月开始享受门诊特殊慢性病待遇。各病种待遇享受年限按《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限》规定执行。

    参保人员须在享受门诊特殊慢性病病种年限期满前的2 个月内,按本办法的规定重新申报。经鉴定符合享受条件的,可继续享受门诊特殊慢性病待遇。   未在规定的时间内重新申报或鉴定不符合享受条件的,不享受门诊特殊慢性病待遇。

    (三)定用药管理。参保人员的门诊特殊慢性病用药按《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围(试行)》的规定执行,超出范围的统筹基金不予支付。

    (四) 定诊疗管理。参保人员门诊特殊慢性病的检查和治疗按《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011 试行版)》的规定执行,非申请病种所需的诊疗项目费用,统筹基金不予支付。

    (五) 定额度管理。为既保证参保人员慢性病治疗的需求,又引导参保人员合理使用医疗保险统筹基金,同时避免医疗资源的浪费,参保人员每月门诊处方量不超过30 日量。如因异地探亲、旅游等特殊情况,由参保人提供相关证明材料(车票、机票等)原件及复印件,经医院医保科审核后,处方用量可适当延长,当月门诊处方量不超过60 日量(定点医疗机构医保科次月初将审批表原件及相关证明材料复印件签字盖章后报医疗保险经办机构),延长期不能重复开药。

第六章    费用结算

第十九条    门诊特殊慢性病实行刷卡就医结算。门诊特殊慢性病统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算,个人自付部分由参保人个人账户或现金支付。

    异地安置人员门诊特殊慢性病费用,由个人先行垫付后,再到参保所在地医疗保险经办机构零星报销。

    慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的血透参保人员,如因探亲、旅游等原因需临时性(6 个月以内)外出的,由本人提供相关证明材料(车票、机票等)原件及复印件,向参保所在地医疗保险经办机构办理登记备案后,在异地发生的血透治疗费用,由参保所在地医疗保险经办机构按规定零星报销。

第七章    监督管理

第二十条    定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的扣款。对与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构、零售药店,由医疗保险经办机构按照协议追究责任,节严重的,可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由人力资源和社会保障行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

第二十一条    参保人员因弄虚假取得门诊特殊慢性病资格的,医疗保险经办机构应责令退回骗取的医疗保险金,取消其门诊特殊慢性病资格,并按相关规定进行处罚。

第二十二条    医疗保险经办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规行为的,由人力资源和社会保障行政部门责令改正。情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分。

第八章    附则

第二十三条    医疗保险经办机构应建立门诊特殊慢性病健康档案。通过建立“门诊特殊慢性病健康档案”整理参保人既往诊疗数据,形成完善标准的数据库,便于医疗保险经办机构查询、管理病人病史、用药史、消费记录等信息,辅助医疗保险经办机构进一步增强医保基金精细化管理与服务能力。

第二十四条    《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表》、《南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》,

由市医疗保险经办机构统一确定,由定点医疗机构免费提供。

第二十五条    本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十六条    本办法自2016 年1 月1 日起执行。

           南昌市人力资源和社会保障局办公室2015 年11 月29 日印发

 

南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限     

一、恶性肿瘤

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近期病理组织学和(或)细胞学检查报告单;

    3、近期ECT、CT、MRI 等影像学检查报告单。

审核标准:

    1、病理报告、细胞学阳性检查或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告单(CT 或MRI);

    2、近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录;

    3、其他与病种相关材料(CT、核磁共振、同位素、内窥镜)。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:5 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

肿瘤复查(已享受恶性肿瘤门诊特殊慢性病待遇期满的参保人员)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、病理组织学和(或)细胞学检查报告单;

    3、ECT、CT、MRI 等影像学检查报告单。

审核标准:

    原恶性肿瘤门诊特殊慢性病资料

    审核标准:已享受恶性肿瘤门诊特殊慢性病待遇,现未见肿瘤复发的。

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

二、糖尿病(合并并发症)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近两年以内至少2 次血糖或糖化血红蛋白检查报告单;

    3、心血管、脑、肾、眼、神经等并发症检查报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、两次以上血糖化验报告单:空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h 血糖≥11.1 mmol/l;

    2、近二年内连续使用降糖药或胰岛素的记录;

    3、提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单;

    4、血糖化验检查报告单;

    5、其他与病种相关材料。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

三、脑溢血、脑血栓、脑梗塞

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、CT 或MRI 片及报告;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、至少一次脑部CT 检查报告单(明确显示以上疾病);

    2、其他与病种相关材料;

    3、近期连续治疗的病历记录。

    审核标准:疾病证明、(1)

享受年限:10 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

四、慢性阻塞性肺气肿

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、CT 或X 线胸片及检查报告单;

    3、肺功能检查报告单;

    4、近三年的诊疗记录。

审核标准:

    1、近三年内的肺功能报告单;

    2、近三年内的胸片阳性报告单;

    3、近三年内的CT 阳性报告单;

    4、两年以上病程和治疗记录;

    审核标准:疾病证明、(1)+(2)或(1)+(3)

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

五、慢性病毒性肝炎

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近两年内至少四次(一年两次)肝功能检查报告;

    3、病毒DNA、RNA 检测报告;

    4、乙肝两对半或丙肝抗体检测报告;

    5、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、提供近期肝功能检查报告单;

    2、近二年来连续治疗病历记录;

    3、病毒性肝炎阳性检查报告;

    4、肝硬化影像学检查阳性报告;

    5、与病种相关的其他检查资料。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)加(3)或(4)

享受年限:5 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

六、肺结核病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、痰结核菌检查或支气管刷检、支气管肺泡灌注液结核菌检查报告单。

    3、X 线或CT 片及报告单。

    4、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、结核菌病原性检测阳性报告单;

    2、近一年内服用抗结核药物记录;

    3、近一年内的胸片或CT 检查及报告单。

    审核标准:疾病证明、(1)+(2)或(1)+(3)

享受年限:2 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

七、精神病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、一次以上精神病出院小结;

    2、连续一年以上门诊治疗精神病病历;

    3、排除其他器质性、症状性、中毒性等所致的应急性精神症状。

    审核标准:精神专科医院出具的疾病证明、(1)或(2)的任意一项

享受年限:10 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

八、血友病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近期APTT、凝血因子检查报告;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、凝血因子测定异常。

    2、凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良;

    3、实验室全套:PT、APTT、TT 报告单;

    4、脏器或关节出血(畸变)的相关材料;

    5、近三年内连续治疗的就诊记录。

    审核标准:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)(5)中任一项。

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

九、艾滋病

申报材料:

    疾控中心检测HIV 抗体检查报告单。

审核标准:

    1、HIV 检测阳性报告单;

    2、近三年内诊疗医疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十、高血压病(二期以上)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、心血管、脑、肾、眼、神经等并发症检查报告单;

    3、近二年内的连续诊疗记录。

审核标准:

    1、两次以上在二级以上(含二级)定点医疗机构门诊和住院病历复印件,病历中须有血压测量记录(收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg);

    2、连续治疗高血压的病历记录;

    3、近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT 等);

    4、近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等);

    5、近五年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等);

    6、近五年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相);

    7、近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等)。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)加(3)(4)(5)(6)(7)中任意一项

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十一、再生障碍性贫血

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、血液及骨髓细胞学检查报告单或骨髓活检报告单;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、骨髓细胞学检查或骨髓活检报告单;

    2、一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01 的检查报告单;

    3、近期治疗的诊疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:10 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十二、系统性红斑狼疮

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、血液检查报告单;

    3、脏器官功能损害检查报告单;

    4、免疫学检查报告单;

    5、近二年内的诊疗记录。

审核标准:

    1、系统受损相关检查报告单;

    2、一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少)的血象报告单;

    3、一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告单;

    4、一次以上抗核抗体阳性报告单;

    5、近二年内相关免疫学检查报告单;

    6、近二年连续的诊疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)中任意两项

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十三、帕金森氏病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、头部CT 或MRI 扫描片及检查报告;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、有服用多巴胺类药物史;

    2、病史两年以上,有相应病历记录;

    3、有一次该病的住院记录;

    审核标准:疾病证明、(1)加(2)(3)的任意一项

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十四、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、心脏超声检查报告单或冠状动脉造影报告或冠状动脉CTA(64 排)检查报告单;

    3、心脏彩超报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

1、以下检查结果提示心脏病变:心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X 线、冠脉照影、心脏超声检查等;

2、近二年来心脏彩超提示心脏舒缩异常;

    3、一次以上因心功能不全的住院记录;

    4、近二年来连续诊疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十五、冠心病冠脉支架置入术后

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、冠脉支架置入手术记录;

审核标准:

    1、冠脉支架置入手术记录单和出院小结;

    2、冠状动脉造影检查阳性报告;

    3、两次以上心电图ST、T 明显缺血性改变,或负荷运动试验阳性;

    4、心肌梗死病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);

    5、其他辅助检查:核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

    审核标准:疾病证明、(1)或(2)或(3)(4)两项都具备

享受年限:5 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十六、老年痴呆症

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、颅脑CT、MRI 片及报告单;

    3、智能量表测评报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、脑部CT 检查,显示脑室增大及脑沟变宽等异常,或者为全面的脑萎缩;

    2、一年以上老年痴呆病史;

    3、六个月以上的连续治疗病历或出院小结;

    4、通过神经系统检查及脑电图、CT 检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

    审核标准:疾病证明或(1)、(2)、(3)、(4)任一两项

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十七、肾病综合症

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、生化检查报告单(含肾功能检查、胆固醇、血白蛋白等项目);

    3、尿液检测报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、尿蛋白阳性,>3.5g/天;

    2、血浆白蛋白低于30g/L;

    3、血脂高于正常标准;

    4、肾功能、双肾超声等其他辅助检查

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:10 年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十八、器官移植后抗排斥治疗

申报材料:

    1、器官移植手术治疗记录单;

    2、服用抗排斥药物治疗的记录单。(免疫抑制剂调整见门诊病历);

审核标准:

    1、器官移植手术记录单和出院小结;

    2、本年度连续服用抗排斥药物治疗记录;

    3、其他与病种相关的检查化验材料;

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:长期

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

十九、慢性肾功能衰竭(尿毒症期血透、腹透)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、肾功能检查报告单;

    3、血透、腹透记录单;

    4、肾彩超报告单;

审核标准:

    1、提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单;

    2、近两年的门诊(住院)的腹透或血透治疗;

    3、近二年内的诊疗记录;

    4、与病种相关的其他检查资料。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

    5、每周三次血透条件:除上述条件外并具备:(1)无尿(2)肌酐800(3)心胸比率超正常(4)高钾血症者即可申请。肾功能衰竭涉及多个脏器系统改变。

享受年限:2 次血透长期    3 次血透半年

适用参保类型:城镇职工医保、城乡居民医保、机关事业单位医保

二十、重症肌无力

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、肌电图检查报告单;

    3、重复电刺激报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次因肌无力入院诊疗记录;

    2、肌电图异常报告或重频电制激异常;

    3、病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变;

    4、血清自身抗体阳性报告单;

    5、其他辅助实验阳性报告单:肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等;

    6、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)(4)(5)中任意一项

享受年限:长期

适用参保类型:城乡居民医保、机关事业单位医保

二十一、 癫痫

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、脑电图检查报告单;

    3、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、因癫痫发作的入院诊疗记录;

    2、近二年来连续治疗记录。

    3、脑电图检查阳性报告单

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)或(1)、(3)

享受年限:10 年

适用参保类型:城乡居民医保、机关事业单位医保

二十二、血吸虫病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、肝脏影像学检查报告单;

    3、重复电刺激报告单;

审核标准:

    1、出院小结或二级医院、血防控制部门出具血吸虫疾病证明书

    2、连续诊疗记录

    3、病原学检测相关报告单

    4、免疫学检查(循环抗原酶免疫法的检查报告单)

    审核标准:疾病证明(1)(2)、(3)

享受年限:10 年

适用参保类型:城乡居民医保

二十三、肝硬化失代偿期

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、自身免疫性疾病等病史肝硬化影像学检查报告单;

    3、近一年肝功能检查报告单;

    4、近期的诊疗记录;

审核标准:

    1、出院小结或二级以上医院出具肝硬化的疾病证明书

    2、病历记载有病毒性肝炎、血吸虫病、嗜酒、化学药物中毒性肝损害、长期循环障碍、营养不良及自身免疫性疾病等病史肝硬化影像学检查阳性报告;

    3、肝纤四项等实验室检查;

    4、肝纤维扫描等影像学检查。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(5)或(3)(4)中任意一项

享受年限:10 年

适用参保类型:城乡居民医保

二十四、慢性房颤

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近两年的24 小时动态心电图报告单;

    3、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、至少两次心电图提示房颤;

    2、24 小时动态心电图提示房颤;

    3、排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤;

    4、近二年来连续诊疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)或(4)

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

二十五、心肌病(原发性)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、超声心电图、心室造影等检查报告单。

    3、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病;

    2、心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大;

    3、心电图检测显示心律失常;

    4、出现充血性心力衰竭症状;

    5、心肌酶谱检查显示心肌受损;

    6、其他影像和实验室检查能提示心肌病的;

    7、近二年来连续诊疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(7)或(2)(3)(4)(5)(6)中任意两项

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

二十六、甲亢性心脏病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、甲状腺吸131 碘率检查报告单或血清T3、T4、FT3、FT4、TSH 检查报告单;

    3、心电图报告单;

    4、X 线检查报告单;

    5、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、甲状腺激素测定异常(血清T3、T4、FT3、FT4 升高、TSH 下降);

    2、连续一年以上治疗甲亢药物服用记录;

    3、影像和实验室检查有1 项或以上的心脏异常(包括心率失常、心脏扩大、心率衰竭、二尖瓣脱垂伴病理性杂音等);

    4、排除其他病因引起的心脏病

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

二十七、甲状腺功能低下症

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、血清甲状腺激素测定报告单;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次甲状腺功能低下临床症状和并发症入院诊疗记录;

    2、血清甲状腺激素测定水平低于正常值;

    3、基础代谢率测定、甲状腺抑制试验、甲状腺免费试验或其他辅助实验室检查能证明甲状腺功能异常的检测报告单;

    4、近三年来连续诊疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)或(3)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

二十八、皮质醇增多症(库欣综合征)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、实验室检测皮质醇报告单或24 小时尿游离皮质醇报告单;

    3、地塞米松抑制试验报告单;

    4、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次因库欣综合征入院诊疗记录;

    2、实验室检测库欣综合征阳性报告(血清皮质醇测定、24hUFC、DST 等);

    3、近三年来因库欣综合征的连续服药记录或手术记录。

    审核标准:疾病证明、(2)、(1)或(3)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

二十九、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、肾上腺皮质功能测定报告单;

    3、血钠、血氯化物、血钾、血钠/血钾比值、血糖等检查报告单;

    4、X 线心脏、肺、肾上腺等检查报告单;

    5、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次因艾迪生病入院诊疗记录;

    2、血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告单;

    3、其他辅助检查报告:血浆促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC 的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT 扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等;

    4、近三年来因艾迪生病的连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)或(3)(4)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十、慢性肾炎

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、患病以来近一年内的肾功能、尿常规检查报告单;

    3、半年以上的诊疗记录。

审核标准:

    1、两次以上的尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿);

    2、有水肿及高血压病史;

    3、肾功能受损的检查报告单;

    4、肾活检病理检查阳性报告单;

    5、半年以上的连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)(3)(4)其中一项

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

紫癜性肾炎

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、患病以来近一年内的肾功能、尿常规检查报告单;

    3、半年以上的的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次因皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等过敏性紫癜症状并入院诊疗记录;

    2、两次以上的尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿);

    3、肾功能受损的检查报告单;

    4、半年以上的连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十一、牛皮癣(银屑病)

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次诊疗记录,能反映牛皮癣典型的临床表现;

    2、近三年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

系统性硬皮病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、一年以上的诊疗记录。

审核标准:

    1、掌指关节近端的硬皮变化一项(可累及整个肢体、面部、全身及驱干),手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化、甲襞微纤环异常、雷诺现象其中的两项;

    2、自身免疫性抗体检测阳性报告,血液检查血沉增快,红细胞减少,血小板减少,呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多;

3、尿检蛋白尿阳性,镜下可见红细胞和管型;

4、生化学检查异常:血清白蛋白降低,球蛋白增高,血中纤维蛋白原含量增高;部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高;血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;

    5、一年以上连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)(3)(4)其中一项

享受年限:5 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十二、股骨头坏死

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、X 线、CT、MRI 影像片及报告单;

    3、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、X 线等影像学检查提示骨纹理细小或中断,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷;

    2、最少一次因股骨头坏死的入院诊疗记录;

    3、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十三、类风湿性关节炎

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、血沉、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP);

    3、关节x 线检查片及报告单;

    4、近二年的诊疗记录.

审核标准:

    1、最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录,病程至少6 周;

    2、实验室检查类风湿因子阳性(滴度>1:20);

    3、有皮下结节或X 片示肿胀关节形态改变;

    4、其他辅助实验室检查阳性:抗核周因子,(ADF),抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP),抗角蛋白抗体(AKA);

    5、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明(1)、(3)、(2)或(4)

享受年限:5 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十四、强直性脊柱炎

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、X 线或CT 或MRI 检查报告;

    3、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级(炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎),骶髂关节影像学检查阳性报告单;

    2、血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C 反应蛋白升高;

    3、HLA-B27 基因检测阳性;

    4、影像检查病变部位阳性报告单;

    5、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)(3)(4)中任意两项。

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

三十五、多发性硬化病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、脑脊液检查报告单;

    3、电生理检查结果单;

    4、MRI 检查片及报告;

    5、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次入院诊疗记录;

    2、影响学检查中枢神经系统多发性病灶;

    3、脑脊液检查存在自身免疫性炎症反应;

    4、电生理检查异常;

    5、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)(3)(4)中任意一项

享受年限:5 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十六、运动神经元病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、肌电图检查报告单;

    3、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、最少一次因肌无力、肌萎缩入院诊疗记录;

    2、肌电图显示下运动单位病变,而外周神经传导速度正常;

    3、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)。

享受年限:5 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十七、痛风

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、血尿酸检查报告单;

    3、X 线等影像学检查报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、血尿酸测定男性>416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl);

    2、血、尿常规及血沉提示异常;

    3、痛风关节X 线等影像学检查阳性;

    4、痛风关节穿刺积液、结石实验室检测阳性;

    5、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)(3)(4)中任意一项

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

三十八、慢性骨髓炎

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、X 线、CT 检查报告单;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、提供急性骨髓炎或开发性骨折病史记录;

    2、X 线及其他影像学检测阳性报告;

    3、病变部位病历及实验室检查阳性报告单;

    4、近三年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)或(3)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

三十九、慢性消化性溃疡

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、近两年的内镜报告单;

    3、近两年的诊疗记录.

审核标准:

    1、内镜检查阳性报告;

    2、X 线钡餐检查阳性报告单;

    3、近三年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)或(2)

享受年限:5 年

适用参保类型:机关事业单位医保

四十、慢性肺源性心脏病

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、X 线胸片报告单;

    3、心电图报告单;

    4、心脏彩超报告单;

    5、肺功能检查报告单。

    6、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病记录;

    2、胸部X 线提示肺动脉扩展、右心室增大等阳性报告单;

    3、心脏超声提示、右心室增厚、右心房增大、肺动脉增粗等阳性报告单;

    4、心电图阳性报告单;

    5、肺功能障碍报告单;

    6、其他肺源性心脏改变的检查报告单;

    7、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)或(4)、(5)、(6)、(7)任意一项

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

四十一、骨髓增生异常综合征

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、骨髓实验室检测报告单;

    3、血常规报告单;

    4、近二年的诊疗记录。

审核标准:

    1、至少三次以上血象提示持续(≥6 月)一系或多系血细胞减少:

    2、骨髓实验室检测提示异常:骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15% 、原始细胞中达5~19%或染色体异常;

    3、其他辅助检查:流式细胞术显示骨髓细胞表型异常、单克隆细胞群存在明确的分子学标志、HUMARA(人类雄激素受体)分析,基因芯片谱型或点突变、骨髓或/和循环中祖细胞的CFU 集落(±集簇)形成显著和持久减少;

    4、近二年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)或(3)

享受年限:长期

适用参保类型:机关事业单位医保

四十二、原发性慢性血小板减少性紫癜

申报材料:

    1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”;

    2、血常规检查报告单;

    3、近期的诊疗记录。

审核标准:

    1、至少三次以上检查血小板低于正常值;

    2、脾脏不增大或仅轻度增大;

    3、骨髓检查巨核细胞正常增多,有成熟障碍;

    4、排除继发性血小板减少症;

    5、近三年来连续治疗记录。

    审核标准:疾病证明、(1)、(2)、(3)、(4)

享受年限:10 年

适用参保类型:机关事业单位医保

 

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